団体名

例：○○区○○小学校はぐくみネット

代表者

名前 (ふりがな)
例：さかいすじ　のぞみ

名前 (肩書き)
例：堺筋　望（○○子ども会　会長）

郵便番号
例：530-xxxx

住所（団体の所在地）
例：大阪市○○区船場中央1-2-2

電話番号
例：06-1234-××××

担当者

担当者名前 (ふりがな)
例：ほんまち　たろう

担当者名前(連絡窓口。事務局が問い合わせをする人)
例：本町　太郎

電話番号(携帯も可)
例：090-xxxx-3456
※緊急の場合や昼間に連絡がとれるところをご記入ください。

FAX番号(省略可)
例：06-1234-xxxx

メールアドレス（携帯・PC）(省略可)
例：osaka-xxx@xxne.jp
文書を受け取れるよう、できるだけPCのアドレスをご準備ください。

住所（申込み確認書・決定通知書の送付先）
団体の代表あてに送付する場合は「代表者」と記入してください。

啓発プログラムの希望

• 1.体験コーナー方式のプログラム
• 2. ステージ方式のプログラム
• 3. 大会方式のプログラム

希望メニュー（啓発）

メニューが決まっている場合は記入してください（複数可）

希望日時（啓発）

希望日時を第3希望まで記入してください
希望日と時間をご記入ください。 曜日、開始時間だけでもかまいません（例＝土曜の午前）。 できるだけ第３希望までご記入ください。 第１希望： 第２希望： 第３希望：

会場（啓発）

会場名： 確保できる部屋名： 収容人数：　　　　　　人 所在地： 連絡先：
会場名とともに、会場の広さ（収容人数　㎡数）がわかるよう記入してください。

参加人数（見込でかまいません）

予定人数でかまいません。おとな 合計：

このメニューを選んだ理由は？

• 1．ふだんできない体験だから
• 2．以前、体験プログラムを利用して良かったから
• 3．交流をしたいから（地域　親子　世代）
• 4．大人が指導を受けてこどもたちに伝えたいから
• 5．コミュニケーションを豊かにしたいから
• 6．普段の活動に取り入れたいから
• 7．その他（下の枠内に詳細を記入してください）

その他

個人情報の取り扱い：

申し込みフォームにご記入・送信いただいた内容は、お問い合わせの対応以外に利用することはありません。
個人情報は大阪教育文化振興財団の保有する個人情報の保護に関する方針に基づき適正な管理を行っております。

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