名前 (ふりがな)
例：さかいすじ　のぞみ

名前 (肩書き)
例：堺筋　望（○○子ども会　会長）

郵便番号
例：530-xxxx

住所（団体の所在地）
例：大阪市○○区船場中央1-2-2

電話番号
例：06-1234-××××

担当者名前 (ふりがな)
例：ほんまち　たろう

担当者名前(連絡窓口。事務局が問い合わせをする人)
例：本町　太郎

電話番号(携帯も可)
例：090-xxxx-3456
※緊急の場合や昼間に連絡がとれるところをご記入ください。

FAX番号(省略可)
例：06-1234-xxxx

メールアドレス（携帯・PC）(省略可)
例：osaka-xxx@xxne.jp
文書を受け取れるよう、できるだけPCのアドレスをご準備ください。

住所（申込み確認書・決定通知書の送付先）
団体の代表あてに送付する場合は「代表者」と記入してください。

団体の課題

研修のテーマ

研修の目的

※「ある」と答えた方は予定をお書きください。

例：11月ごろに子ども会イベント＝この事業にとって必要な単なる統計上の設問で「なし」と回答したことで不利益をこうむることは絶対にありません。

※該当するものにチェックしてください。(複数選択可)

その他（具体的に、役職名など）

• 1.たいけん活動の実技指導力を身につけるもの
• 2.たいけん活動を進めるため、様々な文化、芸能、技術に触れるもの
• 3.たいけん活動の企画力や運営力を身に付けるもの

メニューが決まっている場合、記入してください（複数可）。
例：スポーツチャンバラ指導法入門

1-1　団体名

1-2　会議名

1-3　入手先

1-4　知った方法